Aanmelden dagtocht

Bij deze wil ik me graag opgeven voor de dagtocht op zondag 9 oktober a.s.
Ik heb de verschuldigde eigen bijdrage overgemaakt bankrekening NL81INGB0005547156 ten name van Nierpatiënten Vereniging Máxima
onder vermelding van dagtocht 2 2022 + aantal personen.

Man / Vrouw (verplicht) mv

Naam (verplicht)

Voorletters (verplicht)

Adres (verplicht)

Postcode (verplicht)

Woonplaats (verplicht)

Telefoon (verplicht)

Email (verplicht)

rolstoel of rollator: ---rolstoelrollator
museumkeuze met gids: geen gidsMuseum van het circuit Spa FrancorchampsHistorisch museum vorstendom Stavelot-MalmedyGuillaume Apollinaire museum
Graag wil ik mee met de dagtocht met -12 personen

Gegevens introduce:
m/v: -mv
naam introduce:
rolstoel of rollator: ---rolstoelrollator
museumkeuze met gids: geen gidsMuseum van het circuit Spa FrancorchampsHistorisch museum vorstendom Stavelot-MalmedyGuillaume Apollinaire museum

Tot ziens op 9 oktober!
Nierpatiënten Vereniging Máxima